IBD連携専門医申請フォーム

下記の申請フォームに必要事項をご入力の上、このページの下の[送信]ボタンをクリックしてください。
今後の連絡は申請者の会員マイページのメールアドレス宛にお送りします。

    申請者情報登録

    ※会員番号6桁、半角数字のみ入力可。
    都道府県
    市区町村、番地等

    日本専門医機構が認定する基本領域・サブスペシャルティ領域の学会専門医(代表するもの1つ)必須

    日本炎症性腸疾患学会学術集会の参加状況

    第15回日本炎症性腸疾患学会学術集会もしくは第14回日本炎症性腸疾患学会学術集会に参加しましたか。必須

    上記で「はい」と答えた方は、参加した開催回にチェックを入れてください。

    第15回日本炎症性腸疾患学会学術集会(2024年11月開催)------------------ 出席第14回日本炎症性腸疾患学会学術集会(2023年12月開催)------------------ 出席

    上記で「いいえ」と答えた方は、下記開催回で筆頭演者として発表していたものにチェックを入れてください。

    第13回日本炎症性腸疾患学会学術集会(2022年11月開催)------------------ 出席第12回日本炎症性腸疾患学会学術集会(2021年11月開催)------------------ 出席

    *参加状況は事務局で把握しております。

    教育セミナー参加状況

    受講した教育セミナーにチェック☑をしてください。必須

    2024年度 医師向け教育セミナー(2024年12月~2025年1月開催)---- 受講済2023年度 医師向け教育セミナー(2023年12月~2024年1月開催)---- 受講済2022年度 医師向け教育セミナー(2022年12月~2023年1月開催)---- 受講済

    *参加状況は事務局で把握しております。

    診療経験

    疾患名件数
    炎症性腸疾患
    潰瘍性大腸炎
    クローン病
    その他
    手術・小児経験の有無
    手術症例
    小児例
    治療名経験の有無
    5-ASA治療
    免疫調整薬
    ステロイド
    生物学的製剤 あるいは 他の分子標的薬

    *専門医制度委員会が申請者の背景領域を元に判断いたしますので、「無」があっても申請の妨げにはならない。

    年会費の納入状況

    支払い済

    会員マイページでご確認いただけます。
    *2024年度年会費(会計年度4/1~翌3/31)、また過去に未納がないこと。
    *年会費の未納があると、申請を受け付けることができません。

    地域を統轄しているIBD指導医による認証は、この申請後に事務局より行います。認証に関する情報は、事務局からはお答えできません。審査の結果をお待ちください。
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